Hiperbilirubinemia

LAPORAN ASUHAN KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL PADA KASUS HIPERBILIRUBINEMIA















Disusun Oleh :
Ika Setiawati Wahyu Romadhoni
20160661003
Program Studi D3 Kebidanan
Fakultas Ilmu Kesehatan
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
2018
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Angka kematian neonatal adalah angka kematian bayi yang lahir hidup dalam minggu pertama setelah kelahiran hidup (Manuaba,2007). Berdasarkan Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2009, Angka Kematian Bayi (AKB) di Indonesia sekarang adalah 35 bayi per 1000 kelahiran . Bila dirincikan 157.000 bayi mennggal dunia per tahun atau 430 bayi meninggal dunia per hari. Dalam Millenium Development Goals (MDGs), Indonesia menargetkan pada tahun 2015 AKB menurun menjadi 17 bayi per 1000 kelahiran.
Beberapa penyebab kematian bayi baru lahir (neonatus) yang terbanyak disebabkan oleh kegawatdaruratan dan penyulit pafda masa neonatus, seperti bayi berat lahir rendah (BBLR), asfiksia neonatorum, trauma lahir, dan kelainan kongenital. World Health Organization (WHO) dalam pernyataan tentang Neonatorum Dunia tahun 2001 melaporkan bahwa penyebab langsung Kematian Neonatus adalah infeksi (32%) , afiksia (29%), komplikasi prematuritas (24%), kelainan bawaan (10%), dan lain-lain (5%). Timbulnya penyulit pada masa neonatus ini sesungguhnya masih dapat dicegah melalui berbagai upaya antara lain melalui perbaikan tingkat kesehatan dan peningkatan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir (neonatus).
Bayi baru lahir normal adalah berat lahir antara 2500 gram sampai 4000 gram, cukup bulan, lahir langsung menangis dan tidak ada kelainan kongenital (cacat bawaan ) yang berat (Kosim,2007). Masalah utama bayi baru lahir adalah masalah yang sangat spesifik yang terjadi pada masa si bayi serta dapat menyebabkan kecatatan dan kematian. Salah asatunya penyebab kematian bayi adalah hiperbilirubin (Hasan, 2007). Hiperbilirubin adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar serum bilirubin (Iyan,2009). Ikterus biasanya akan ditemukan dalam minggu pertama kehidupannya. Kejadian ikterus 50% terdapat pada bayi cukup bulan (Aterm) dan sekitar 75% - 80% terdapat bayi kurang bulan (Preterm) (winkjosastro,2007).
Pada neonatus ikterus dapat bersifat fisiologis ataupun patologis. Ikterus fisiologis tampak kira-kira 48 jam setelah keahiran dan biasanya menetap dalam 10-12 hari. Ikterus ini memiliki sejumlah penyebab patologis , meliputi peningkatan hemolisis, gangguan metabolik, endokrin, infeksi, serta ensefalopati bilirubin. Ensefalopati bilirubin terjadi akibat terikatnya asam bilirubin bebas dengan lipid dinding sel neuron di ganglia basal, batang otak dan serebulum yang dapat menyebabkan kematian sel, dimana bila tidak segera ditangani dapat meningkatkan kematian (Franser,2009).
Menurut Surasmi, dkk (2003) bayi cukup bulan  yang  mendapat Air Susu Ibu (ASI), kadar bilirubin akan mencapai puncaknya sekitar 6-8 mgg/dL pada hari ke 3 dan kemudian akan menurun cepat selama 2-3 hari diikuti dengan penurunan yang lambat sebesar 1 mg/dL selama 1-2 minggu. Pada bayi cukup bulan yang mendapat susu formula, kadar bilirubin puncak akan mencapai kadar yang lebih tinggi (berkisar 7-14 mg/dL) dan penurunannya lebih lambat hingga 2-4 minggu, bahkan dapat mencapai waktu 6 minggu.
1.2. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum :
 Mahasiswa mampu menerapkan asuhan kebidanan pada neonatus dengan ikterus melalui pendekatan manajemen kebidanan dengan 7 langkah Varney dan pendokumentasian SOAP.
2. Tujuan Khusus :
a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada by. Ny. F dengan ikterusneonatorum.
b. Mahasiswa mampu menentukan diagnosa kebidanan pada by. Ny. E dengan ikterusneonatorum.
c. Mahasiswa mampu menegakxan diagnosa dan masalah potensial pada by. Ny. E dengan ikterusneonatorum
d. Mahasiswa mampu mengidentifikasi kebutuhan akan tindakan segera atau kolaborasi by. Ny. E dengan ikterusneonatorum.
e. Mahasiswa mampu merencanakan tindaskan asuhan kebidanan by. Ny. E dengan ikterusneonatorum.
f. Mahasiswa mampu melakukan pelaksanaan atas rencana manajemen yang telah direncanakan by. Ny. E dengan ikterusneonatorum /
g. Mahasiswa mampu mengevaluasi asuhan kebidanan pada by. Ny. E dengan ikterusneonatorum
1.3. Manfaat
1. Manfaat teoritis
Memberikan tambahan tentang Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir kegawatdaruratan pada neonatus dengan hiperbilirubinemia, serta sebagai pengembangan ilmu pengetahuan tentang  Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir kegawatdaruratan pada neonatus dengan hiperbilirubinemia.
2. Manfaat Praktis
Bidan mampu mengetahui penatalaksanaan Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir kegawatdaruratan pada neonatus dengan hiperbilirubinemia, serta diharapkan bidan dapat memberikan Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir kegawatdaruratan pada neonatus dengan hiperbilirubinemia secara profesional







BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Dasar Teori Hiperbilirubinemia
2.1.1 Pengertian
Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva dan mukosa akibat penumpukan bilirubin, sedangkan hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang menjurus ke arah terjadinya kern-ikterus atau ensefalopati bilirubin bila kadar bilirubin tidak dikendalikan. (Mansjoer , A dkk,2000).
Ikterus atau hiperbilirubin fisiologis (kadar bilirubin <10 mg%) adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak memiliki dasar patologis , kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakan atau memiliki potensi untuk terjadi kern-ikterus dan tidak menyebabkan suatu morbiditas pada bayi.
Hiperbilirubin patologis (kadar bilirubin >12.5 mg%) adalah ikterus yang memiliki dasar patologis atau kadar bilirubinnya memiliki suatu nilai yang disebut hiperbilirubinemia dan ini berakibat negative terhadap organ tubuh terutama bila menembus sawar otak yang disebut kern-ikterus.
Pada bayi normal, kadar bilirubin akan meningkat mulai hari ke 2-3, mencapai puncaknya pada hari ke 5-7 dan menurun kembali sampai hari ke 10-14, kulit biasanya nampak kuning bila kadar bilirubin mencapai 5-7mg%, mulai dari muka, leher, kemudian turun ke badan dan ekstremitas.
Hiperbilirubinemia adalah suatu keadaan dimana kadar bilirubin dalam darah mencapai suatu nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan kern-ikterus bila tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan patologis. Brown menetapkan 12 mg% pada bayi cukup bulan, dan 15 mg% pada bayi kurang bulan. Sedangkan Uteli menetapkan 10 mg% dan 15 mg%. (Harison,et all, 2000).
Kern-ikterus adalah suatu kerusakan otak akubat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum, thalamus, nucleus subtalamus hipokampus, nucleus merah dan nucleus di dasar ventrikel IV . (Staf Pengajar IKA , 1985)
2.1.2 Etiologi
Etiologi ikterus pada neonatus kadang-kadang sangat sulit untuk ditegakkan. Seringkali faktor etiologinya jarang berdiri sendiri. Untuk memudahkan maka dapat dipakai pendekatan tertentu dan yang mudah dipakai ialah menurut saat terjadinya ikterus :
1.  Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama
Penyebab ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama menurut besarnya kemungkinan dapat disusun  sebagai berikut :
a. Inkompatibilitas darah Rh, ABO atau golongan lain
b. Infeksi intrauterin (oleh virus, toksoplasma, sifilis, dan kadang-kadang bakteria)
c. Kadang-kadang oleh defisiensi enzim G6PD
Pemeriksaan yang perlu dilakukan ialah :
 Kadar bilirubin serum berkala
 Darah tepi lengkap
 Golongan darah ibu dan bayi
 Tes coombs
 Pemeriksaan strining defiensi enzim  G6PD, biarkan darah atau biopsi hepar bila perlu
2. Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir. (Abdoerrachman, H, dkk.1981 Kegawatan pada anak. Jakarta. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran. Universitas Indonesia)
a. Biasanya ikterus fisiologik
b. Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau golongan lain. Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin cepat, misalnya melebihi 5 mg % per 24 jam
c. Defiensi enzim G6PD atau enzim eritrosit lain, juga masih mungkin.
d. Polisitemia
e. Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subapeneurosis, perdarahan hepar, subkapsula dan lainnya).
f. Hipoksia
g. sfersitosis, eliptositosis dan lain-lain
h. dehidrasi-asidosis
Pemeriksaan yang perlu dilakukan . Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat :
 Pemeriksaan darah tepi
 Pemeriksaan darah bilirubin berkala
 Pemeriksaan skrining enzim G6PD
 Pemeriksaan lain-lain dilakukan bila perlu
3. Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu pertama.(Abdoerrachman, H, dkk.1981Kegawatan pada anak. Jakarta. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran. Universitas Indonesia)
a. Biasanya karena infeksi (sepsis)
b. Dehidrasi dan asiolosis
c. Defisiensi enzim G6PD
d. pengaruh obat-obat
e. Sindroma Criggler-najjar
f. Sindroma Gilbert
4. Ikterus yang timbul pada akhir mingu pertama dan selanjutnya. (Abdoerrachman, H, dkk.1981 Kegawatan pada anak.Jakarta. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran. Universitas Indonesia)
a. Biasanya karena ikterus obstruktif
b. Hipotiroidisme
c. “ Breast milk jaundice”
d. Infeksi
e. Hepatitis neonatal
f. Galaktosemia
g. Lain-lain
Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan :
 Pemeriksaan bilirubin berkala
 Pemeriksaan darah tepi
 Skrining enzim G6PD
 Biarkan darah, biopsi hepar bila ada indikasi
 Pemeriksaan lain-lain yang berkaitan dengan kemungkinan penyebab
Penyebab dari hiperbilirubinemia antara lain :
1. Penghancuran sel adarh merah (hemolisis sel darah merah ). Misalnya : pada ketidak selarasan golongan darah rhesus dan ABO (inkompatibilitas), defisiensi G6PD , sepsis.
2. Metabolisme bilirubin yang terganggu. Misalnya : premature , cepalenhepar belum matang, hiperprotein/albumin.
3. Ekskresi bilirubin yang terganggu.








Faktor yang dapat menyebabkan terjadinya kasus hipebilirubinemia :
1. (Wirastari,M ) menyatakan bahwa timbulnya gejala ikterus dapat membantu kita untuk menentukan penyebab hiperbilirubinemia , yaitu :
Hari 1 Hari 2-3 Hari 4-5 Hari 5-6
Inkompatibilitas golongan darah (ABO,RH) Inkompatibilitas golongan darah (ABO,RH) Dehidrasi /asedosis/ hipoglikemia ASI
Infeksi bakteri Ikterus fisiologik Polisitemia Defisensi G6PD
TORCH Infeksi intrauterine Hemolisis Sepsis
Polisitemia ASI Hipoksia
Hemolisis Defisiensi G6PD Asfiksia
Perdarahan intracranial, paru, dsb Sverosifosis (sel darah merah yang bentuknya membundar) Dehidrasi
Pyruvatkinase Asidosis
Akibat hipoksia / asfiksia Hipoglikemia
Sepsis Gangguan metabolic

2. Menurut AH Markum (2002) menyebutkan bahwa  penyebab hiperbilirubinemia adalah :
a. Hemolisis seperti pada inkompatibilitas yang terjadi bila terdapat ketidak sesuaian golongan darah bayi pada penggolongan resus dan ABO.
b. Perdarahan tertutup, misalnya trauma kelahiran.
c. Iaktan bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolic yang terdapat pada bayi hipoksia atau asidosis.
d. Defisiensi G6PD (Glukosa  6 Phospat Dehidrogenase)
e. Ikterus ASI yang disebabkan oleh dikeluarkannya pregnan 3(alfa), 20 (betha), diol (steroid)
f. Kurangnya enzim glukoranil transferase , sehingga kadar bilirubin indirek meningkat
g. Kelainan kongenital
h. Hipoksia , dehidrasi, dan asidosis, hipoglikemia, polisitemia.
i. Infeksi.
j. Breast milk dan breast feeding yang buruk.
3. Berdasarkan awitan
< 24 jam 24 – 72 Jam >72 Jam
Hemolisis ABO, Rh Fisiologis Sepsis
Defisiensi G6PD Sepsis Sefalhematoma
Sferositosis herediter Polisitemia Breastmilk
Infeksi Perdarahan intraventrikular Jaundice
Sirkulasi enterohepatik Kelainan metabolik
Hepatitis neonatal
Atresia bilier

3.1.3 Patofisiologi
Sel-sel darah merah yang telah tua dan rusak akan dipecah / dihirolisis menjadi ilirubin (pigmen warna kuning), yang oleh hati akan dimetabolisme dan dibuang melalui feses. Didalam usus juga terdapat bbanyak bakteri yang mampu mengubah bilirubin sehingga mudah dikeluarkan bersama feses. Hal ini terjadi secara normal pada orang dewasa. Pada bayi baru lahir, jumlah bakteri pmetabolisme bilirubin ini masih belum mncukupi sehingga ditemukan bilirubin yang masih beredar dalam tubuh tidak dibuang bersama feses. Begitu pula dalam usus bayi terdapat enzim glukoronil transferase yang mampu mengubah bilirubin dan menyerap kembali bilirubin ke dalam darah sehingga makin memperparah akumulasi bilirubin dalam badannya. Akibat pigmen tersebut akan disimpan dibawah kulit, sehingga kulit bayi menjadi kuning. Biasanya dimulai dari wajah, dada, tungkai, dan kaki menjadi kuning. Biasanya hiperbilirubinemia dan sakit kuning akan menghilang setelah minggu pertama. Kadar bilirubin yang sangat tinggi bisa disebabkan oleh pembentukan yang berlebihan atau gangguan pembuangan bilirubin. Kadang pada bayi cukup umur yang diberi susu ASI, kadar bilirubin meningkat secara progesif pada minggu pertama: keadaan ini disebut  jaundice ASI. Penyebabnya tidak diketahui dan hal ini tidak berbahaya. Jika kadar bilirubin sangat tinggi mungkin perlu dilakukan terapi, yaitu terapi sinar atau tranfusi tukar.
3.1.4 Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala neonatus dengan hiperbilirubinemia adalah sebagai berikut :
1. Kulit jaundice (kuning)
2. Sklera ikterik
3. Peningkatan konsentrasi bilirubin serum 10mg% pada neonatus yang cukup bulan dan 12,5 mg% pada neonatus yang kurang bulan.
4. Kehilangan berat badan sampai 5% selama 24 jam yang disebabkan oleh rendahnya  intake kalori.
5. Asfiksia
6. Hipoksia
7. Sindrom gangguan pernafasan
8. Pemeriksaan abdomen terjadi bentuk perut yang membuncit.
9. Feses berwarna seperti dempul dan pemeriksaan neurologist dapat ditemukan adanya kejang.
10. Epistotonus (posisi tubuh bayi melengkung)
11. Terjadi pembesaran hati
12. Tidak mau minum ASI
13. Letargis
Efleks moro lemah atau tidak ada sama sekali (AH Markum, 2002)
3.1.5 Komplikasi
1. Kern- Ikterus
2. Kerusakan hepar
3. Gagal ginjal
3.1.6 penatalaksanaan
1. Nasehat untuk ibu
Mengingat kemungkinan bahwa 60% bayi baru lahir akan menderita kuning, maka peran bidan harus dapat memberi nasihat pada para ibu mengenai penangananan ikterus fisiologis dan memberitahu gejala dini ikterus patologik sebelum memulangkan bayi atau pada saat perawatan antenatal care. Adapun asuhan yang diberikan meliputi :
a. Pada waktu hamil, ibu sebaiknya tidak minum obat, ramuan, atau jamu-jamuan yang diketahui sering berakibat kuning pada bayi .
b. Jika bayi yang dilahirkan normal, maka ibu harus mengusahakan agar bayinya menerima cukup asupan kalori dan cairan. Dirumah bersalin/ rumah sakit agar diusahakan ruang bayi cukup mendapat sinar matahari pagi.
c. Pada saat memulngkan bayi pada umur bayi 3-4 hari, asuhan yang diberikan adalah menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan menjemur bayinya pada pagi hari selama 30 menit, tanpa baju, sampai bayi berumur 10-14 hari. Ibu diberitahu untuk tidak memberi kamper pada baju bayi.
d. Ibu diberitahukan bahwa semua bayi yang kuning pada hari pertama harus dirujuk ke rumah sakit.
e. Bayi yang sudah banyak menyusu dan sudah dijemur namun masih nampak kuning , ibu dianjurkan untuk membawa bayinya ke puskesmas/dokter/rumah sakit.
f. Ibu diberitahukan tentang terapi sinar yang diberikan bila kadar bilirubin total lebih dari 12 mg% dan tranfuse tukar bila kadar bilirubin indirek lebih dari 20 mg%
g. Bayi yang pada umur 2-3 minggu masih kuning, tetapi tidak begitu tinggi, kemungkinan bayi mengalami gangguan metabolik, kelainan hepar atau kuning karena ASI. Maka ibu dianjurkan untuk berkonsultasi ke dokter.


2. Penatalaksanaan umum
a. Tentukan jenis ikterus : fisiologis atau patologis
b. Penatalaksaan pada bilirubin indirek :
 10-12 mg% adalah fototerapi
 12-15 mg% adalah fototerapi
 Bila protein rendah diberikan albumin atau plasma
 Kalori cukup
c. Tanggulangi penyakit penyerta (sepsis/dehidrasi)
d. Bila kadar bilirubin lebih dari 20 mg% (bayi cukup bulan) atau kadar bilirubin 18 mg% (bayi premature) dilakukan tranfusi tukar.
3. Rekomendasi AAP (The American Academic of Pediatric)  tentang penatalaksanaan Hiperbilirubinemia pada bayi cukup bulan (2000).
a. Perlu dilakukan testing prenatal care termasuk ABO dan Rhesus D dan screening antibody isoimun.
b. Bila belum melakukan seperti tersebut diatas atau ibu rhesus negative , bayi harus diperiksa golongan darah tes comb direct, rhesus D dari darah tali pusat.
c. Contoh darah tali pusat di simpan terutama bila golongan darah ibu O , untuk pemeriksaan apabila sewaktu-waktu dibutuhkan
d. Bila adanya riwayat kekurangan enzim G6PD, bayi diperiksa kadarnya.
e. Bila ikterus terjadi dalam 24 jam pertama, maka bilirubin total mutlak harus diperiksa.
f. Pemeriksaan ikterus secara klinik harus dibawah sinar lampu yang terang. Peningkatan bilirubin serum dapat diperkirakan dengan meluasnya kekuningan dari kepala ke bagian bawah. Pemeriksaan dengan ikterometer juga dapat dilakukan.
g. Bayi yang dipulangkan sebelum 48 jam,harus diperiksa oleh tenaga kesehatan diklinik selama 3 hari berturut- turut.
h. Bila ibu melaporkan kencing berwarna kecoklatan, buang air besar berwarna pucat/ seperti dempul, periksa bilirubin indirect.
i. Bila ikterus tidak hilang selama 3 minggu , periksa kadar bilirubin urine, total dan bilirubin direct.
j. Evaluasi bila bayi mengalami malas minum, apnea, suhu tidak normal, perubahan keadaan
4. Fototherapi
 Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a boun of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit. Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati (Avery dan Taeusch 1984). Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine.
Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia.
Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg / dl. Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg / dl. Beberapa  ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah
5. Tranfusi  Pengganti
Transfusi Pengganti atau Imediat diindikasikan adanya faktor-faktor :
a. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu.
b. Penyakit Hemolisis berat pada bayi baru lahir.
c. Penyakit Hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama.
d. Tes Coombs Positif
e. Kadar Bilirubin Direk lebih besar 3,5 mg / dl pada minggu pertama.
f. Serum Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg / dl pada 48 jam pertama.
g. Hemoglobin kurang dari 12 gr / dl.
h. Bayi dengan Hidrops saat lahir.
i. Bayi pada resiko terjadi Kern Ikterus.
Transfusi Pengganti digunakan untuk :
a. Mengatasi Anemia sel darah merah yang tidak Suseptible (rentan) terhadap sel darah merah terhadap Antibodi Maternal.
b. Menghilangkan sel darah merah untuk yang Tersensitisasi (kepekaan)
c. Menghilangkan Serum Bilirubin
d. Meningkatkan Albumin bebas Bilirubin dan meningkatkan keterikatan dengan Bilirubin
 Pada Rh Inkomptabiliti diperlukan transfusi darah golongan O segera (kurang dari 2 hari), Rh negatif whole blood. Darah yang dipilih tidak mengandung antigen A dan antigen B yang pendek. setiap 4 - 8 jam kadar Bilirubin harus dicek. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil.
6. Proses tranfusi tukar
Penggantian 5 ml darah bayi dengan darah yang sudah dihangatkan, dilaksanakan setiap 3 menit perlahan. Pencatat waktu hendaknya diaktifkan selama proses dilaksanakan.
Tempat darah / bag tidak boleh diperas untuk menghindari penggumpalan, bahay aemboli. Selama proses, bag perlahan digerakkan agar dapat mempertahankan hematokrit dan kekentalannya dapat terjamin.
Setelah setengah kebutuhan sudah dikerjakan, diberikan 1 ml Calcium glukonas 10%, karena pengawet darah di dalam bag darah yaitu Citrat Bufferakan mengikat Calcium dan akan menurunkan level ionized calcium yang pada gilirannya akan menyebabkan hipokalsemia. Pemberiannya melalui arteri umbilikalis atau pembuluh darah perifer, bukan lewat kateter pada vena yang sama. Pada tahap akhir pengambilan darah bayi, diperiksakan ke laboratorium untuk pemeriksaan pasca tranfusi tukar
7. Komplikasi tarnfusi tukar
Selama proses Sesudah proses
Emboli Infeksi
Gangguan keseimbangan cairan Hipokalsemia
Aritmia Hipoglikemia
Asidosis Hipernatremia
Sesak nafas Trombositopenia
Hiperkalemia Gangguan pembekuan darah
Anemia atau polisitemia Necrotizing Entero Coitis (NEC)
Fluktuasi tekanan darah serebral Infeksi melalui donor darah

Hal yang harus diperhatikan pada bayi setelah tranfusi tukar adalah :
a. Observasi tanda vital
b. Perhatikan perdarahan pada umbilical
c. Perhatikan apakah ada tanda-tanda emboli atau thrombus dengan tanda-tanda sianotik pada kaki dan parise pada kedua kaki.
8. Therapi Obat
Phenobarbital dapat menstimulasi hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan konjugasi Bilirubin dan mengekresinya. Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan penobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi).
Colistrisin dapat mengurangi Bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus Enterohepatika.
Berdasarkan pada penyebabnya, maka manejemen bayi dengan Hiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia dan membatasi efek dari Hiperbilirubinemia. Pengobatan mempunyai tujuan :
a. Menghilangkan Anemia
b. Menghilangkan Antibodi Maternal dan Eritrosit Tersensitisasi
c. Meningkatkan Badan Serum Albumin
d. Menurunkan Serum Bilirubin
Derajat pada neonatus menurut KRAMER
Zona Bagian tubuh yang kuning Rata-rata serum indirek (umol / l)
1
2
3
4
5 Kepala dan leher
Pusat dan leher
Pusat dan paha
Lengan + tungkai
Tangan + kaki 100
150
200
250
>250

Tatalaksana ikterus pada neonatus sehat cukup bulan berdasarkan bilirubin indirek (mg / dl)
Usia (jam) Pertimbangkan terapi sinar Terapi sinar Tranfusi tukar bila terapi sinar intensif gagal Tranfusi tukar dan terapi sinar intesif
<24
25-48
49-72
>72 …
>11,8
>15,3
>17 …
>15,3
>18,2
>20 …
>20
>25,3
>25,3 …
>25,3
>30
>30

3.1.7. Batasan – batasan
1. Ikterus Fisiologis
Ikterus pada neonatus tidak selamanya patologis. Ikterus fisiologis adalah Ikterus yang memiliki karakteristik sebagai berikut  (Hanifa, 1987):
a. Timbul pada hari kedua-ketiga
b. Kadar Biluirubin Indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg% pada neonatus cukup bulan dan 10 mg % pada kurang bulan.
c. Kecepatan peningkatan kadar Bilirubin tak melebihi 5 mg % per hari
d. Kadar Bilirubin direk kurang dari 1 mg %
e. Ikterus hilang pada 10 hari pertama
f. Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadan patologis tertentu
2. Ikterus Patologis/Hiperbilirubinemia
Adalah suatu keadaan dimana kadar Bilirubin dalam darah mencapai suatu nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan Kern Ikterus bila tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis. Brown menetapkan Hiperbilirubinemia  bila kadar Bilirubin mencapai 12 mg% pada cukup bulan, dan 15 mg % pada bayi kurang bulan. Utelly menetapkan 10 mg% dan 15 mg%.
3. Kern Ikterus
Adalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan Bilirubin Indirek pada otak terutama pada Korpus Striatum, Talamus, Nukleus  Subtalamus, Hipokampus, Nukleus merah , dan Nukleus pada dasar Ventrikulus IV.




2.2. KONSEP ASUHAN KEBIDANAN  
2.2.1 Pengkajian
1. Identitas
a. Nama bayi : Untuk membedakan bayi yang satu dengan bayi yang lain
b. Umur bayi :Untuk mengetahui hari keberapa dilakukan pengkajian/asuhan
c. Tgl/jam lahir : Untuk mengetahui kapan bayi tersebut lahir/umur
d. Jenis kelamin : Untuk mengetahui jenis kelamin bayi tersebut (ada kemungkinan terjadi kelainan  gender kejadian , iktems. pada BBL lebih besar pada iaki-laki).
e. Berat badan : Untuk mengetahui   apakah bayi     lahir dengan berat rendah, nornial/bayi besar.
Bayi normal 2500 gr - 4000 gr.
Pada bayi ikterus kemungkinan kecil masa kehamilan, BLR dan besar masa kehamilan
a. Panjang badan : Panjang badan normal 48 - 52 cm
b. Nama Ibu/Ayah : Untuk identifikasi bayi/pasien
c. Umur Ibu/Ayah : Untuk identifikasi bayi / pasien .
d. Suku bangsa : Untuk mengetahui adat istiadat dan kebiasaan
e. Agama : Menentukan jenis pendekatan spiritual
f. Pendidikan : Status sosial ekonomi dan pendapatan
g. Alamat : Mengetahui keadaan lingkungan tempat tinggal dan untuk identifikasi
2. Anamnesa
Pada tanggal ........ pukul......
a. Riwayat penyakit kehamilan
b. Untuk mengetahui penyakit yang pernah diderita selama kehamilan yang dapat menyebabkan bayi ikterus.
Contoh : diabetes, golongan darah ibu - bayi tidak sesuai, Rh/ABO incompatibility, sakit infeksi, spherositosis kongenital
c. Kebiasaan waktu hamil
Untuk mengetahui kebiasaan ibu pada saat hamil yang dapat berpengaruh pada janin/BBL
3. Riwayat persalinan sekarang
a. Jenis persalinan :Biasanya ikterus terjadi persalinan dibantu vacmeksraksi
b. Penolong : Apakah dokter atau bidan
c. Tempat persalinan : Apakah di rumah ibu, bidan atau RS
d. Umur kehamilan : Pada ikterus kemungkinan terjadi pada preterm. kecil masa kehamilan. dan.  besar masa kehamilan.
e. Ketuban : Warnanya jernih atau keruh, baunya khas atau tidak,  jumlahnya normal atau tidak. Normalnya < 500 cc.
f. Komplikasi persalinan: Biasanya bayikterus terjadi pada persalinan dengan trauma.
g. Keadaan bayi baru lahir : nilai dengan APGAR 1 menit pertama dan 5 menit kedua
2.2.2. Pemeriksaan
1. Keadaan umum : Apakah bayi tampak baik atau tidak. Biasanya bayi ikterus terlihat letargi / aktifitas menurun
2. Suhu : Suhu normal 36,5 - 37,2° C
3. Pernapasan : Frekuensi pernapasan sebaiknya dihitung 1 menit penuh. Normalnya 40-60x / menit
4. Nadi : Frekuensi nadi normal 70 - 180x /menit
5. BB sekarang                   : untuk mengetahui kenaikan / penurunan BB bayi
2.2.3. Pemeriksaan fisik secara sistematik
1. Kepala : Dilihat besar, bentuk, molding, sutura, adakah caputikterus terjadi pada pendarahan intra kranial dan sefal hematom
2. Muka : Untuk melihat kelainan kongenital, adakah warna kuning
3. Mata : Ada tidaknya pendarahan atau warna kuning pucat menandakan anemia
4. Telinga : Letak dan bentuk dapat mencerminkan kelainan konaenital
5. Mulut : Ada tidaknya tabioskilis, labiopatatoskius -  Reflek hisap baik atau tidak
6. Hidung : Ada sumbatan atau kelainan lain seperti cuping hidung.
7. Leher : Apakah ada pembesaran kelenjar getah bening / tiroid atau tidak.
8. Dada :Apakah tampak simetris atau tidak, ada wheezing dan ronchi
9. Tali pusat dan abdomen : Apakah ada tanda-tanda infeksi atau tidak dan pada ikterus pada palpasi abdomen terdapat pembesaran limfe dan hepar
10. Punggung : Adakah kelainan dan dilihat bentuknya, apakah ada spina bifida atau tidak.
11. Ekstermitas : Dilihat kelainan bentuk dan jumlah
12. Genitalia : Pada bayi laki-laki testis sudah menurun atau belum dan terdapat lubang uretra atau tidak pada bayi perempuan labiarnayora telah menutupi labiaminora belum, Lubang vagina ada atau tidak.
13. Anus : Ada atau tidaknya lubang anus

Reflex: Bayi ikterus ada kemungkinan kehilangan reflekmoro, palmar reflek,  rooting reflek.
Antropometri : Lingkar kepata, lingkat dada, lingkar lengan atas.
Eliminasi
a. Miksi                  :     Kemungkinan warna urine gelap pekat sampai hitam kecoklatan
b. Meconiurn / feces:    Kemungkinan lunak dan berwarna coklat kehijauan
Warna kulit : Penilaian ikterus secara klinis menurut rumus Kramer
2.2.4. Interpretasi Data
Neonatus dengan. ikterus patologis.
2.2.5. Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial    
Kernikterus, dehidrasi, bronzeikterus, hipotermi.
2.2.6. Identifikasi Kebutuhan Akan Tindakan Segera
Kolaborasi dengan dokter spesialis anak atau transfusi tukar sesuai dengan. advise dokter.

2.2.7. Merencanakan Asuhan Yang Menyeluruh
Merencanakan asuhan untuk bayi baru lahir dengan ikterus sesuai dengan penyebabnya.
2.2.8. Pelaksanaan
Melaksanakan asuhan bayi baru lahir dengan. ikterus sesuai dengan. perencanaan.
Dalam penanganan Minis, cara-cara yang dipakai ialah mencegah dan mengobati hiperbilirubinemia, terbagi menjadi :

1. Mempercepat metabolisme dan pengeluaran bilirubin :
a. Early Feeding, pemberian makanan dim pada neonatus dapat mengurangi terjadinya ikterus fisiologi pada neonatus. Hal ini mungkin sekali disebabkan karena dengan pemberian makman yang dini itu terjadi pendorongan gerakan usus dan mekonium lebih cepat dikeluarkan, sehingga peredaran enterohepati bilirubin berkurang.
b. pemberian agar-agar, pemberian agar-agar peros dapat mengurangi terjadinya ikterusfisiologik dan neonatus.
c. Mekanisme adalah dengan menghalangi atau mengurangi peredaran bilirubin enterohepatik.
d. pemberian tenobarbital, dapat menurunkan kadar bilirubbin tidak langsung dalam serum bayi yaitu dengan. mengadakan induksi enzim mikrosoma sehingga konjugasi bilirubin berlansung lebih cepat.
2. Terapi sinar
Dengan mengubah bilirubin menjadi bentuk yang tidak toksik dan yang dapat dikeluarkan dengan sempurna melalui ginjal dan traktus digestivus.
Cremer (1957) melaporkan bahwa pada bayi penderita ikterus yang diberi sinar matahari lebih dari penyinaran biasa. Ikterus lebih cepat hilang dibandingkan dengan bayi lain yang tidak disinari.
 Dengan kriteria untuk dilakukan penyinaran :
- suhu tubuh 36,5 - 37,2°C
- tidak terjadi cidera atau luka bakar pada kulit/jarinoan
- kadar bilirubin serum normal
Penatalaksanaan
1. Perhatikan dan dokumentasikan warna kulit dari kepala, sklera dan tubuh secara progresif terhadap ikkterik sedikitnya setiap shift
2. Berikan suhu lingkungan netral.
3. Pertahankan suhu aksila 36,5°C, hindari stres dingin.
4. Pantau tanda vital tiap 2 jam sekali
5. Beri nutrisi yang adekuat
6. Pantau masukan dan keluaran cairan, timbang BB tiap hari
7. Pertahankan terapi cairan parenteral sesuai advis.
8. Cuci area perintal setiap habis defeksi, observasi kulit kemungkinan iritasi.
9. Periksa kadar bilirubin setiap 12 jam.
10. Kolaborasi untuk pemeriksaan kadar Hb, trombosit, leukosit.
11. Periksa jampenggunaan lampu.
3. Transfusi tukar darah
Tujuan utamanya untuk mencegah efek taksik bilirubin dengan cara mengeluarkan dari tubuh.
Indikasi untuk tranfusi tukar :
- pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek> 20 mg%
- kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat, yaitu 4,3 - 1 mg%
- anemia yang berat pada bayi baru lahir dengan gagal jantung
- kadar Hb tali pusat < 14 mg% dan uji coomsdirek positif
2.2.9. Evaluasi
Mengevaluasi hasil dari pelaksanaan asuhan bayi bari lahir dengan ikterus sehingga penyebabnya dapat diatasi
1. Dengan penberian ASI segera dapat mempercepat metabolisme dan pengeluaran bilirubin
2. Dengan terapi sinar :
- kadar bilirubin dalam darah menutun
- tidak terjadi hypotermi atau hipertermi
- tidak terjadi kerusakan
3. Dengan tranfusi tukar :
- kadar bilirubin dalam darah menurun
- tidak terjadi infeksi post transfusi
BAB III
TINJAUAN KASUS
Tanggal : 29 Januari 2008
Data Subjektif
A.    Identistas
Nama bayi          :    Bayi Ny.F
Umur Bayi          :    4 hari
Tgl/jam lahir        :    25 Januari 2008 pkl 07.00 WIB
Jenis Kelamin     :    Laki-laki
No. Status reg     :  
Berat Badan       :    2850 gram                
Panjang Badan   :    48 cm
Nama Ibu            :    Ny. F                         NAMA Ayah   : Tn. A
Umur                  :    23 tahun                     Umur                : 27 tahun
Agama                :    Islam                          Agama              : Islam
Pendidikan         :    SMP                           Pendidikan       : SMP
Pekerjaan            :    Tidak bekerja             Pekerjaan          : Wiraswasta

B.     Anamnesa
1.      Riwayat penyakit kehamilan
Eklamsi
2.      Kebiasaan saat hamil
 Makan : 3x sehari, porsi biasa menu : nasi beserta lauk¬pauknya
 Minum : 6 - 8 gelas per hari
 Obat-obatan : Mengkonsumsi obat-obatan dari bidan saja
 Merokok : Tidak pernah

3.      Riwayat persalinan sekarang
a. Jenis persalian : SC
b. Ditolong oleh : Dokter Nursyamsi SPOG
c. Tempat Persalinan : RSUD 45 Kuningan
d. Umur kehamilan : 37 minggu
e. Komplikasi persalinan
Ibu : Tidak ada
Bayi : Tidak ada
f. Keadaan bayi baru lahir : Tidak ada kelainan bayi langsung menangis
Data Objektif
Keadaan umum : Sedang
Suhu : 37oC
Pernafasan : 48x / menit
Nadi : 125 x / menit
Berat badan lahir : 2850 gram
Berat badan sekarang : 2750 gram
Pemeriksaan fisik secara klinis :
 Kepala : Bentuk kepala bulat, terlihat permukaan kulit berwarna kuning.
 Muka : Tidak ada kelainan dan kulit berwarna kuning.
 Telinga :  Bentuk simetris, tidak ada kelainan, pada permukaan kulit terlihat kuning.
 Mulut : Tidak ada kelainan, reflek hisap (+)
 Hidung : Bentuk simetris, tidak ada cuping hidung, pada permukaan kulit terlihat kuning.
 Leher : Tidak ada pembengkakan ataupun benjolan, pada permukaan kulit terlihat kuning.
 Dada : Bentuk simetris, tidak ada wheezingaturonchi dan irama jantung reguler, pada permukaan kulit terlihat kuning.
 Tali pusat : Tidak ada kelainan dan tidak terdapat tandaa-tanda infeksi,
 Punggung : Posisi tulang belakang normal, tidak ada pembengkal:an ataupun tonjolan, permukaan kulit terlihat kuning.
 Ektremitas : Bentuk simetris. Jari-jari normal.
 Genitalia : Bentuk normal, skrotum berada di bawah / sudah turun.
 Anus : Terdapat lubang anus, lubang penis (+), tidak ada kelainan.
Eliminasi :
BAK : Frekuensi : 2 - 5 x per hari
Warna : kuning
BAB : Frekuensi :       1 - 3 x per hari
Warna : Kuning
Konsistensi : Lembek
Warna kulit :Terdapat warna kuning pada bagian kepala, leher, badan bagian atas dan bawah
Laboratorium :
Golongan darah ibu     :    A
Golongan darah ayah  :    A
Golongan darah bayi   :    belum dilakukan pemeriksaan
Bilirubin total / indirek:    9,35%
Assesement
Dx                    :    NCB SMK usia 4 hari dengan ikterus patologis derajat 2
Masalah           :    Orang tua merasa cemas akan keadaan bayinya yang tidak kunjung sembuh setelah berobat ke dokter dan bayi di sinar dengan matahari pada pagi hari.
Kebutuhan       :    Memberikan penyuluhan agar orang tua tidak merasa cemas karena dapat mengganggu ibu dari bayi karena masih dalam keadaarpostpartum.
Potensial          :    Kernikterus (kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak).
Planning
Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
1. Mengobservasi tanda-tanda vital, berat badan, asupan nutrisi dan penyinaran dengan bluelightincubator , Hasil observasi tercatat dalam lembar observasi
2. Bayi diistirahatkan untuk diberi ASI ,Bayi mendapatkan cukup ASI dari ibunya dan PASI.
3. Mencatat waktu istirahat dan mencuci areal perional setiap bayi BAK / BAB dan observasi iritasi , Tidak terdapat iritasi pada kulit bayi.
4. Memberikan terapi antibioti 3x 0,75 ml, sudah diberikan
5. Menjelaskan kepada orang tua bayi tentang sebab-sebab serta manfaat pemberian terapi sinar bluelightincubator dan manfaat dari sinar matahari pagi , orang tua tahu dan mengerti akan penjelasan tentang keadaan bayinya serta manfaat dari terapi penyinaran yang dilakukan.
6. Melibatkan orang tua dalam perawatan bayi dan memberi kesempatan pada bayi untuk menetek serta membina hubungan ibu dan bayinya , Ibu dan keluarga mengerti akan pentingnya ASI dan perhatian yang dibutuhkan bayi.
7. Memberikan konseling tentang perawatan bayi, pentingnya gizi / nutrisi untuk perkembangan bayinya, termasuk frekuensi menyusui kapanpun bayi ingin menyusu harus diberikan , Ibu dan keluarga mengerti akan penjelasan dan mengerti akan kebutuhan bayinya.
Tanggal 1 Februari 2008 pukul 16.15 WIB
S       :    Ibu mengatakan bayinya sudah mau menyusu dan merasa bayinya lebih baik.
O       :    P : 84x / menit                Bilirubin total              8,35
              R : 46x /meni                  direk 1,64
              S : 36,9oC                       indirek 6,71
              BB : 2850 gr
Terlihat kuning di bagian kulit muka, bayi sudah mau menyusu
A       :    NCB SMK usia 7 hari dengan ikterus patologis derajat I. Diagnosa dan masalah potensial tidak ada.
P       :
• Memberikan hasil px pada ibu dan keluarga , ibu dan keluarga tampak tenang mengetahui kondisi bayinya membaik
• Mengobservasi TTV, BB, asupan nutrisi , P : 84x /menit, R : 48x / menit S : 36,8oC. BB 2850 kg
• Menganjurkan ibu untuk memberi ASI 2x3 jam sekali atau kapan pun bila bayi menginginkannya , ibu mengerti
• Memberikan terapi Nymiko 4x 0,25 ml , sudash diberikan
• Menanjurkan ibu untuk datang kontrol 1 minggu yagn akan datang atau bila ada tanda-tanda bahaya , ibu mengatakan akan datang tanggal 6 Februari 2008 atau bila ada tanda bahaya.
• Menyiapkan kepulangan bayi ,bayi pulang tanggal Februari 2008 pukul 09.45 WIB.








BAB IV
PENUTUP
Kesimpulan          
Asuhan kkebidanan pada hiperbilirubinemia merupakan penatalaksanaan yang memerlukan perhatian khusus sesuai dengan prosedur yang berlaku, apabila penangannya tidak tepat akan menimbulkan keadaan yang lebih parah, yang dapat menimbulkan kecacatan.
Prinsip penanganan pada bayi hiperbilirubinemia dilakukan dengan mempercepat konjugasi, mempermudah konjugasi, melakukan dekompensasi bilirubin, mengeluarkan bilirubin dengan transfusi tukar. Sebagai bidan dalam memberikan asuhan kebidanan untuk mengatasi akibat dari prosedur di atas yang dialami oleh klien.
Hiperbilirubin adalah suatu keadaan dimana kadar bilirubin serum total yang lebih dari 10 mg % pada minggu pertama yang ditandai dengan ikterus pada kulit, sclera dan orang lain. Keadaan ini mempunyai potensi meningkatkan kern iktrus, yaitu keadaan kerusakan pada otak akibat perlengketan kadar biliriubin pada otak. Hiperbilirubin ini keadaan fisisologis (terdapat pada 25-50% neonatus cukup bulan dan lebih tinggi pada neonatus kurang bulan).
Klien Ny. T  yang dirawat di ruang Anggrek . RSUD . JOMBANG  dengan mendapatkan fototerapi mengalami beberapa masalah dan memerlukan kerja sama yang baik dari tim kesehatan dengan keikutsertakan keluarga untuk mengatasi masalah tersebut dengan harapan mempercepat proses penyembuhan.
Saran
Bagi pembaca disarankan untuk memahami hal-hal yang berkaitan dengan ikterus pada bayi, sehingga dapat dilakukan upaya-upaya yang bermanfaat untuk menanganinya secara efektif dan efisien.





DAFTAR PUSTAKA

1. Rachman. M & Dardjat, M. T. 1987. Buku saku Segi-segi Praktris Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta. Kelompok minat Penulisan ilmiah Kedokteran Fakultas Kedokteran Salemba.

2. Abdoerrachman, H, dkk. 1981.Kegawatan Pada Anak. Jakarta. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas kedokteran. Universitas Indonesia.

3. Mansjoer, Arif M. 2005. Kapita Selekta Kedokteran jilid 2. Jakarta. Media Aesculapius.

4. Maryunani,Anik. 2009.Asuhan Kegawatdaruratan dan Penyulit Pada Neonatus. Jakarta. TIM